强直脊柱炎最新药物新知

一、前言：
    今天主要跟各位讨论的是强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis〈AS〉的治疗，很多病友在门诊时经常会问我们，好像医师们都在红斑性狼疮〈SLE〉跟类风湿性关节炎〈RA〉方面投入的心力比较多，对AS这方面的研究似乎较少，但我们经常跟病友讲，因为这个病基本上是涵盖在风湿疾病内，且它的预后相对于SLE、RA会比较好，因为至少据别人的研究，它不会影响到病人的寿命，所以基本上它的进步真的是相对比较缓慢。
二、AS物理问诊须知
     AS基本上是侵犯脊椎骨跟荐肠关节，荐肠关节就是尾椎的荐骨跟骨盆的肠骨也就是骨盆地方的关节，所以病人通常表现在下背、后腰地方的疼痛，尤其是因为它是发炎性的疾病，常造成僵硬的现象。这个病症基本上有遗传的迹象，因为百分之九十以上的患者都带有人类淋巴球表面抗原B27〈HLA-B27〉的因子。
    各位可能都看过，这是一个典型的AS的姿势图〈如附图〉，病人特别的现象就是它的眼睛会向上，因为整个姿势改变以后，眼光是往上走，人整个弯下来以后，胸部变得平坦，一般正常后背的地方应该有的曲线却已经没有了，肚子会向前倾，脖子会向前弯，眼睛会向上看，基本上这是典型AS患者的姿势。事实上，诊断这个病大概照一张骨盆的片子就可以清楚。少数患者至末期，脊椎骨连结像竹子一样，我们叫BABMOO SPINE。这种病人要小心，应预防剧烈撞击而骨折，因为骨头硬脆、且没有缓冲区，万一受到强大外力的时候就会断裂，甚至因而瘫痪。
三、AS的治疗原则
    治疗的原则首先是对这个病要有充分的了解，比如说你在工作上不要持续一个姿势。站太久、坐太久、躺太久，都不太适合，要有计画跟规则性的运动，一般建议去游泳、或是做伸展性的运动。轻松的活动，让关节不至于很快僵硬僵化掉。除此之外，就是药物治疗。首先介绍「非类固醇抗发炎药物」，大家都晓得，有所谓的NSAID，大家服用的药物里面可能都有这一类的药，基本上，这是第一线的抗发炎的药物。其中最重要的发展就是所谓的Cox-2抑制剂。我相信各位都了解到这是一个很热门的题目。健保目前治疗AS，可以给付Cox-2的抑制剂，这药虽价昂，但确有其优越性存在。

四、Cox-2药物的制造与发展〈药贵但有优越性〉

    什么是Cox？一九七一年一位英国学者〈JR. VANE, 1971〉，他先发现阿斯匹林抑制发炎，抗血栓的主要作用是抑制Cox这个酵素，也因而荣获诺贝尔奖。一直到一九九○年就是十多年前，美国学者才又发现到所谓的Cox酵素，基本上分成两个型，第一型的是原发型，扮演的是身体里面的保护者，它是生理上就有的东西，保护我们身体，尤其是胃壁和肾脏；第二型的Cox是一个病理性，攻击性、诱生性的，发炎时才会产生、才会活跃。过去的抗发炎药物是一视同仁，两型的酵素，它都会去阻断，所以当抗发炎时，同时也会把保护性的酵素影响到，使得胃出现溃疡，肾脏出现一些功能不足的现象。等到发现酵素至少有两个型以后，很多的药厂就开始设计，如何去选择，只抑制第二型的Cox，不会影响到第一型的Cox，那么如果有这样一个理想的药物出来，基本上就可以把发炎控制住，而不会影响到保护我们的第一型Cox，如此，胃和肾可能就不会受到伤害，这是该类药物的发展过程。
    所谓非类固醇抗发炎的药物目前大略分为三类，一是传统性的，二是偏向于抑制Cox-2，三是选择性抑制Cox-2的药，Mobic, Lonine, Nimed，目前分类在偏向于抑制第二型Cox的抗发炎药物。而所谓选择性的Cox-2抑制剂，如Celebrex〈希乐葆，白色胶囊上有蓝色条纹，这个药是100毫克，台湾使用的，国外是200毫克〉，皆已被证明有近似的抗炎药效和明显较少的副作用。
五、疾病缓解抗风湿药物
    当使用非类固醇抗发炎药物，效果不好，或者病情来势汹汹时，应考虑所谓的疾病缓解抗风湿药物，叫做DMARD，目前大概在AS用的药物包括Sulfasalazine和Methotrexate〈MTX〉。目前最常用的磺铵塞拉金〈Sulfasalazine〉，是一个土黄色的，比较大颗的药，通常来讲大概每次服用2-3颗，每日两次，就是四颗到六颗，也就是2000毫克到3000毫克。它的毒性，首先要注意对造血功能的影响，它可能会造成一些骨髓抑制的现象，有的病人会有一些皮肤疹，或是对光线敏感，对红斑性狼疮的病人来讲，尤其要小心。另一方面，因它里面有磺铵的成分，如果对磺铵过敏，就当然不能使用。另可能有一些病人会有中枢神经方面的影响，包括头痛或情绪的变化，还有肠胃的症状，可能会有恶心、呕吐、胃口不好、肚子痛、消化不好、胀气等副作用。当然也许适应一段时间后，就会没有问题，可以把这样的症状告诉医生，看是不是要调整药物或是减药，因为强直性脊柱炎这个疾病主要是年轻的男性比较容易得到，而这个药物，可能会造成精子数量的下降，因此若有不孕的现象，就需注意。
    约有百分之1~3的病人，会有白血球下降，少数的病人会有血小板下降，且当G6PD酵素缺乏时会造成溶血，它的副作用多发生于使用后前面六个月，这期间即应提高警觉。第二个药叫Methotrexate〈胺基甲基叶酸〉，基本上使用这药物方法，就是一礼拜吃三颗到六颗，这种药物是很小的一片，它的用法常是每十二小时吃一颗，一周内连续吃三颗，它是一种脉冲的治疗方式，在肝脏代谢，在肾脏排泄，所以当肾功能不好要注意，对肝的影响也要注意。此外，也会有抑制骨髓或口腔溃疡或掉头发或肠胃不适，这些皆应特别注意。
    去年北欧的风湿科杂志发表，并没有很强的证据，显示胺基甲基叶酸〈MTX〉对于中轴关节炎有效，所以基本上，这药物在AS上的角色并不像磺铵塞拉金那么明显，但是它对于脚跟痛，脚背痛或是肋间肌痛这种周边的疼痛，却是有效的。
六、生物制剂
    所谓的生物制剂，是比较新的进展，主要因为肿瘤坏死因子，已被证明在RA或AS的致病机转中皆扮演重要角色。去年及今年风湿科排名非常前面的杂志，都相继证明，这种对抗肿瘤坏死因子的抗体，是非常有效的。
     Etanercept〈Enbrel〉是肿瘤坏死因子的接受体对抗制剂，是针对肿瘤坏死因子做的药物，可用于疾病缓解药物没效的病人，Etanercept的用法，大概是25毫克，皮下注射，每一礼拜打两次，约打六个月的时间。在2001年风湿科最好的杂志证明，它可以有效控制AS脊椎疼痛的现象，尤其是对用了第二线药物反应不好的病人，它的效果相当的好。同时也已经被证明可有效的减缓Ｘ光的破坏变化，用了MTX以后没效的，不管是跟它合用或单独使用，它的治疗效果都不错，也可以持续蛮久的时间。另一个是Infliximab〈Remicade〉，是肿瘤坏死因子单株抗体，它的效果是对于严重的、顽固性的AS患者，这也是发表在去年风湿科最好的杂志上面。目前在台湾都已完成一些临床的实验，对于过去使用第二线药物效果不好的病人，这是一个真正的希望。
    事实上，对抗发炎性的慢性疾病，最重要就是在临床上要跟医师密切的配合，有任何不舒服要尽量反应出来，我想医生会尽他最大的力量提供医疗咨询和协助。

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