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| 下背痛(Low back pain)，是相当常见的症状，约占门诊工作中肌肉骨骼症状的20％。据统计，80%的人一生中至少经历一次下背痛，幸而，其中50%的人可以在一周内，92%的人在两个月内自然痊愈。大部分的急性下背痛，都可以自行缓解。下背痛的原因，洋洋洒洒，论其处理，则常令基层医师困惑茫然。如何有效率地评估病人，正确地鉴别诊断，是本文将陈述的重点。 下背痛的原因 一般将下背痛依发生时间长短分为两种：发作三个月以内的定义为急性下背痛；三个月以上的为急性下背痛，因其致病原因及处理模式不尽相同。常见急性下背痛的原因有背部拉伤、骨折和脱位、肌肉筋膜症候群(Myofascial pain syndrome)、骨髓炎(Osteomyelitis)、椎间盘炎(Discitis)等；而慢性下背痛的原因常见则有骨关节炎(OA)、椎间盘突出(HIVD)、脊椎滑脱症(Spondylolithesis)、肌肉筋膜症候群、压迫性骨折(Compression fracture)、血清阴性脊椎关节炎(Seronegative spondyloarthropathy)、骨质疏松症(Osteoporosis)、转移痛(referred pain)、肿瘤等。 如何有效率地鉴别诊断 下背痛的鉴别诊断常较耗时，在第一次就诊时，首先应排除需紧急处理的状况，例如：感染、神经压迫、肿瘤等急症。如果没有这些紧急情况，并不需要立即安排过多的检查，亦不必马上得到明确的诊断。基层医师应先给予病患适当的解释，以建立良好的医病关系，并可同时先予以保守疗法，在往后的门诊复查时，再陆续安排检查。特别强调的是详细的病史询问及完整的理学检查，配合基本的X光摄影，已经足够诊断百分之九十的病患。 一.病史询问 详细的病史询问，至少需包括下列各项： Location:询问疼痛的部位、局部或广泛？ Characterestic:询问疼痛的特征：刺痛、酸痛、抽痛... Duration:询问疼痛发生的期间 Radiation:疼痛是否会传到大腿后部或小腿肚？ Associated symptoms:询问腿部是否出现无力(weakness)﹑麻木(numbness)或感觉异常。 Aggravating factors:促使因素和缓解因素各是什么？ Illness:病人是否并有泌尿道、胃肠道或妇科症状，出现发烧、寒颤或出汗？ Trauma:病人以前是否曾发生过创伤，拉伤或肌肉过劳？ Past history:查寻有关以前之背部问题，诊断，X光和治疗。 Psychosocial status:疼痛是否影响病人居家生活，工作或娱乐？ 经由病史询问，可以将下背痛简单概分为两大类：构造性因素(mechanical factors)及发炎性因素(inflammatory factors)： 下背痛的鉴别诊断 发炎性 结构性 晨间僵硬 > 30分钟 < 30分钟 休息时 加剧 减轻 运动后 减轻 加剧 神经压迫 一般无 可能有 血中发炎指标 可能升高 正常 疾病 AS Reiter''s syndrome Psoriatic arthritis HIVD DJD Spinolisthesis.. 二.理学检查 完整的下背痛理学检查，从观察病人进入诊间，到病人坐下、站立、上检查床皆包含在内。基层医师可根据自己的习惯，循序做完，亦可穿插于问诊时施行，或分段于复查追踪时做完。在练习数次之后，整套检查应不超过数分钟。当然，必要时应施行进一步之检查。理学检查需包括下列： （一）病人站立: 观察病人姿势(posture)：脊椎过度前弯(kyphosis)、旁侧弯曲(scoliosis)。 观察脊椎弧度(lordosis), Finger to floor test：正常人极度前弯后，指尖与地面距离应小于10cm。固定不动之脊椎后弯(flat back)，表示强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis )或多性压迫性骨折所致。但此检查的伪阳性(如缺乏运动者)及伪阴性(代偿性髋关节过度弯曲)均高，判读时应小心！若棘突过度凸出，表示可能滑脱症(Spondylolithesis)。 令病人以脚趾步行(walk on toes)，可表示S1力量。 观察屈曲，伸展以及左右倾斜之范围(range of motion)。 注意不正常的步态(gait)。 怀疑是强直性脊柱炎时，应加做Schober''s test：为测量L-spine mobility最准确的方法----定出L5 spinal process及其上10公分处，两点距离于极度前弯后应增加5公分以上；若不然，则为异常。 令病人蹲下再站起来，可表示关节功\能及肌肉力量。 （二）病人仰卧: 注意有无肌肉萎缩、疼痛。 施行直腿抬举检查(SLRT)。 施行Patrick氏检查法。 检查大脚趾翘起(L5)之力量(big toe test)。 检查小腿内侧(L4 )，第一趾(L5 )和外踝前侧(Sl )之疼痛感。 检查腹部有无压痛，肿块和杂音。 检查足部之血管机能。 (三）令病人翻身俯卧: 探查压痛点(tender points)，尤其是Sacro-iliac joints, spinal process两侧及肌肉筋膜痛点处。 施行反向直腿抬举检查(femoral leg stretch test)。 （四）令病人坐在床沿: 检查膝反射(knee jerk)和腿腱反射(ankle jerk) （五）必要时亦施行直肠、前列腺或骨盆腔、直肠检查。 三. X光检查 下背痛的鉴别诊断中，X光检查占重要地位，但需注意X光发现常与临床表现不配合，此时应以临床症状及理学检查为准。一般而言，KUB加上L spine lateral view已可提供大部分资讯，必要时可再加做CT、myelography或MRI检查。 四.实验室检查 实验室检查对下背痛之鉴别诊断帮助较少：CRP及ESR可用于评估感染或发炎；HLA-B27 typing可做为诊断血清阴性脊椎关节炎如强直性脊柱炎之参考。 常见下背痛的原因及诊断要点 腰椎退化性关节炎OA / DJD 症状:其特征是劳动后更痛，坐久、站久后会痛，在某些姿势下也可能引发疼痛。 原因:椎间盘退化，使得脊椎骨因退化、发炎而产生骨刺，进而压迫到神经根。 诊断: X光:可见骨刺的形成。 肌肉筋膜疼痛症候群(Myofascial pain syndrome) 症状:局部疼痛，转移痛，劳动或特定姿势更痛。理学检查有局部压痛点，最好发的部位是腰四方肌(Quadratus lumborum)及臀部肌肉群。 诊断:诱发痛点(trigger points) 椎间盘突出(Herniated intervertebral disc) 症状: 20-40岁居多，提重物或弯腰时疼痛，痛感延伸至小腿或大腿后侧(sciatica)，严重时神经压迫症状，如下肢麻木无力或肌肉萎缩。 理学检查:直腿抬起试验(SLRT)，神经学检查 诊断:脊髓摄影(myelography)，电脑断层摄影及核磁共振摄影 脊椎狭窄症(Spinal stenosis) 症状:下背疼痛，后仰时更痛，可并有神经根或脊髓病变 原因:面关节(facet joints)骨刺，椎间盘突出，黄韧带肥厚 诊断: X光，电脑断层摄影及核磁共振摄影 脊椎滑脱症(Spondylolisthesis) 症状:下背疼痛，神经根病变 原因:最常导因于pars interarticularis fracture造成脊椎崩(spondylolysis )，发育上之缺损，创伤或重压性骨折 诊断: X光 血清阴性脊椎关节病变(Seronegative Spondyloarthropathy) 脊椎及荐肠关节侵犯，造成发炎性下背痛 接骨点病变 不对称性的下肢关节炎 与HLA-B27有关联 有关节外的表征如皮肤、肠、泌尿生殖道、眼等器官侵犯 结论： 下背痛的全方位诊断与处理，需要结合风湿病学（病因病理、鉴别诊断） 、家庭医学（如连续性、全面性、协调性及个别性的医疗照顾）、行为医学（如面谈的技巧、医病关系的建立、心理支持、卫教技巧）及大部分的治疗技术（如复健、药物、局部注射、针灸、手术及另类医学等）。不管您的专长为何，全方位的诊断与处理模式，才是病患最大的福祉 |
